Lid worden: uw contactgegevens

U hebt de mogelijkheid om alleen of als koppel (twee personen wonende op hetzelfde adres) te registreren bij Momentum en zijn activiteiten.
De jaarlijkse vergoeding bedraagt € 105 per persoon en € 165 per koppel, te betalen bij inschrijving en is vernieuwbaar na 12 maanden. U kan dus op elk moment van het jaar lid worden en uw bijdrage is dan twaalf maanden geldig.
Als u als koppel registreert, kies dan twee aparte e-mailadressen.
In de volgende stap wordt u gevraagd om uw interesses te definiëren.

Ik wil me graag inschrijven voor de Momentum Club als:

 
 
 
Gelieve de promotionele code in te geven die u ontvangen heeft, rekening houdend met hoofdletters en kleine letters.
Gelieve de naam van uw peter/meter in te vullen Gelieve de e-mail adres van uw peter/meter in te vullen


Persoon 1

Gelieve uw geslacht in te vullen
Gelieve uw voornaam in te vullen
Gelieve uw naam in te vullen
Geboortedatum
Gelieve het nummer van uw draagbare telefoon in te vullen (GSM : 04XX/XXXXXX)
Gelieve uw e-mail adres in te vullen
Gelieve uw wachtwoord in te vullen (min. 9 tekens waarvan minstens 1 cijfer)
Gelieve uw wachtwoord te bevestigen
Persoon 2

Gelieve uw geslacht in te vullen
Gelieve uw voornaam in te vullen
Gelieve uw naam in te vullen
Geboortedatum
Gelieve het nummer van uw draagbare telefoon in te vullen (GSM : 04XX/XXXXXX)
Veuillez entrer une adresse e-mail distincte de la première
Gelieve uw wachtwoord in te vullen (min. 9 tekens waarvan minstens 1 cijfer)
Gelieve uw wachtwoord te bevestigen
Gelieve uw straatnaam in te vullen
Gelieve uw nummer in te vullen
Gelieve uw bus in te vullen
Gelieve uw postcode In te vullen
Gelieve uw gemeente in te vullen